Tratamiento de la Tendinitis de Aquiles

El denominado tendón de Aquiles, es el tendón común que une, a través de aponeurosis, los músculos gastrocnemios o gemelos medial y lateral y el músculo sóleo (tríceps sural). La inserción del tendón en su parte distal se lleva a cabo mediante haces de fibras que se insertan la parte inferior de la cara posterior del calcáneo de forma lateral y medial.

Es el responsable de proporcionar elasticidad y de ejecutar la biomecánica de la flexión plantar necesaria para poder caminar y correr.

Síntomas:

Dolor, incapacidad funcional y pérdida de fuerza. Dependiendo del estadio y gravedad de la lesión los síntomas se manifiestan:

Durante y/o después de la práctica deportiva.

Caminar y correr; un porcentaje alto de pacientes refieren dolor después de correr.

Al estar mucho tiempo de pie sin moverse e incorporarse.

Al intentar ponerse de "puntillas".

Dolor y rigidez matutina al levantarse, que remite después de dar los primeros pasos.

Al bajar escaleras.

El tratamiento de elección es conservador, relegando el quirúrgico al fracaso del mismo. Ante la aparición de los primeros signos de tendinitis, se debe parar cualquier tipo de actividad deportiva y aplicar un tratamiento antiinflamatorio, con medicación y aplicación de frío local.

Comenzará entonces un proceso de investigación de las causas predisponentes:

Anatómicas. Desviación axial del talón, detección de un pie pronador, un pie cavo o plano, un talón varo o valgo, la presencia de un Haglund por desarrollo excesivo de la tuberosidad del calcáneo, etc.

Deportivas. Estudio del calzado, de la consistencia de la suela y del contrafuerte. Consideración de la superficie de entrenamiento y competición, sobre todo de su dureza y adherencia. Reflexión sobre los sistemas de entrenamiento, gestos técnicos, estiramientos incontrolados, ejercicios excesivos con pesas, etc.

Causas de origen sistémico, como reumatismos, procesos infecciosos, metabólicos y alteraciones musculares o neuromusculares.

El tratamiento abordará entonces la corrección de esas causas

· Modificando los sistemas de entrenamiento, los malos gestos técnicos, el calzado y las superficies para la práctica deportiva.

· Mejorando y amortiguando el apoyo plantar y compensando los defectos anatómicos con plantillas a medida.

Se completa el tratamiento conservador con el resto del arsenal terapéutico a nuestro alcance, utilizando los recursos de la electromedicina, ultrasonidos, crioterapia, electroestimulación, electroacupuntura, etc. aunque el método más efectivo parece la realización de entrenamiento excéntrico y/o la utilización del AirHeel. Desde hace algunos años se recurre con éxito irregular a la aplicación local de ondas de choque.

El tratamiento quirúrgico

Siempre está presente en la mente del traumatólogo cuando se presenta un cuadro de tendinitis aquílea que haya evolucionado durante algún tiempo. Se intentan todas las soluciones conservadoras pero sabemos que las prisas del mundo en que vivimos, mayores si se trata del deporte de competición, no van a permitir agotar los dilatadísimos períodos de reposo deportivo necesarios para que el tratamiento sea eficaz.

La cirugía sigue un patrón estándar con pequeñas variantes. Se puede abordar el tendón mediante dos incisiones:

transversal, perpendicular al eje corporal, por encima del calcáneo, en la porción final del tendón.

longitudinal, paraaquílea externa. Es la más frecuente. Hay que ser cuidadoso en la disección por planos para evitar dañar el nervio peroneo superficial. Permite un excelente abordaje del tendón desde su inserción distal hasta el punto que necesitemos, prolongando la incisión hacia arriba. Desde el lado del abordaje se puede acceder con facilidad al contrario, disponiendo de una visión completa del tendón, incluso en su cara interna. Se realizan varios gestos quirúrgicos:

· Resección de la bursa y retirada de todo el tejido fibrótico adyacente.

· Resección de la tuberosidad posterior del calcáneo. Se identifica la porción de hueso que hayamos planeado retirar, desde el ángulo externo al interno, se marca con un escoplo y se corta usando el propio escoplo o una sierra oscilante. Los picos y rebabas se puede allanar con una fresa pequeña como las usadas en cirugía percutánea.

· Tratamiento del tendón. Si está libre de lesión, podemos dejarlo como está. Si se observan cambios degenerativos o pequeñas roturas, se pueden limpiar los restos fibróticos, suturar las roturas e incluso realizar escarificaciones longitudinales en el tendón para favorecer su revascularización.

· Muchos autores recomiendan actualmente el reforzamiento de la inserción tendinosa para evitar el riesgo de una rotura postquirúrgica. Se utilizan anclajes metálicos hundidos en la superficie de corte tras la retirada de la exostosis. En cada anclaje podemos disponer de dos hilos de sutura para trenzar al tendón y asegurar su inserción. El paso del hilo reproduce además el efecto de escarificación sin necesidad de practicar cortes longitudinales.

La intervención finaliza con el cierre por planos, sutura de la piel e inmovilización en ligero equino para mantener relajado el tendón y evitar tracciones durante al menos las dos primeras semanas.

Pauta postoperatoria

En nuestro medio, los pacientes permanecen ingresados 24 horas. Siguen después un tratamiento ambulatorio según el siguiente esquema:

Cura semanal de la herida y retirada de los puntos a las dos semanas

Apoyo progresivo usando una ortesis de inmovilización de tobillo hasta completar la tercera semana

Comienza entonces el proceso de rehabilitación con drenaje linfático, movilización pasiva y activa hasta recuperar la movilidad, marcha y ejercicios en piscina y entrenamiento de la propiocepción usando plataformas de equilibrio. En los últimos tiempos, como es natural, utilizamos el Pielaster de forma sistemática.

 El retorno a la actividad deportiva va a depender de la progresión en todo el proceso. Sobre la sexta semana autorizamos el comienzo de la carrera continua con precaución y ascenso gradual en la intensidad y duración de los ejercicios.